English
אפלייה במועדונים
מאמרים
שיתופי פעולה ותורמים
חדשות
פרוייקטים
הצוות
אודותנו
מלא/י את הטופס או פנה/י אלינו
בדואר אלקטרוני
דיווח על מניעת כניסה למועדון בילוי
פרטי המדווח
תאריך
שם הפונה
*
שם הפונה בראשי תיבות
גיל
*
מין
זכר
נקבה
*
מוצא
*
טלפון
*
דוא"ל
כתובת
*
מס' המבלים עם הפונה באירוע זה
פרטי האירוע
תאריך האירוע המדווח
שם המועדון
אתר המועדון
כתובת המועדון
טלפון/ים המועדון
דואל המועדון
פקס
האם הוזמנו מקומות מראש
כן
לא
לא ידוע לי
שמות אנשי קשר במועדון
האם היה שילוט מיוחד
כן
לא
לא ידוע לי
אם כן , איזה שילוט?
האם מותקנות במועדון מצלמות אבטחה
כן
לא
לא ידוע לי
מספר המבלים המותר
מס' המבלים שלא הוכנסו
הגורם/ים שלא אישרו כניסה
סלקטור/ית
אחר-ת
האם מבלים אחרים המשיכו להיכנס
כן
לא
האם ישנם עדים/עדויות
כן
לא
האם ישנן ראיות לאירוע
צילומים
הקלטות
תיאור האירוע
הצהרה
*
אני מצהיר/ה על אמיתות האמור לעיל.
אני מעוניין/נת לדווח על האירוע בלבד
אני מעוניינת בהמשך טיפול באירוע האפלייה המדווח
אני מאשר/ת את פירסום ראשי תיבות שמי.
עיצוב אתרים:
http://www.ykstudio.net/
בניית אתרים: www.zottivezotti.co.il
תכנות אתר: אלון גרוס